サブシステム① WEB申込
特別養護老人ホームの入所を申込む
入所申込書（兼同意書）のA面・B面を、この画面で順番に入力できます。 とちゅうで分からない項目があれば、空欄のままにせず、受付センター（045-840-5817）へお電話ください。
お申込みできる方
- 要介護3・4・5の方
- そのままお申込みいただけます。
- 要介護1・2の方
-
やむを得ない事情でご自宅での生活が難しい場合に限り、お申込みいただけます
（特例入所といいます）。次の A〜E のいずれかに当てはまることが必要です。
- A 認知症があって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる
- B 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られる
- C 家族等による深刻な虐待が疑われる等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態である
- D 単身世帯又は同居家族が高齢・病弱である若しくは育児・就労等により、家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である
- E 上記以外の理由により、在宅で生活することが著しく困難である
要介護1・2でお申込みを受け付けた場合、受付センターからその状況を横浜市へご報告します。
- 要支援・自立の方
- 特別養護老人ホームへのお申込みはできません。お住まいの相談は「高齢者施設・住まいの相談センター」（045-342-8866）へどうぞ。
お手元にご用意いただくもの
認定有効期間内のものをご用意ください。スマートフォンで撮った写真（JPEG・PNG）か、 PDFをこの画面から添付できます（1ファイル10MBまで）。 介護保険者番号・被保険者番号・要介護度・認定有効期間を、この保険証を見ながら入力します。
申込書A面・B面と介護保険被保険者証（写）の 2点のみが提出物です。 お薬手帳の写し、診断書、お手紙などを添えていただいても、受付ができません。 お薬の内容やご事情は、この画面の入力欄に文章でご記入ください。
知っておいていただきたい5つのこと
- 希望できる施設は
5か所まで - 市内 177 か所（うちユニット型 100 か所）から 5 か所までお選びいただけます。 希望順位はつけられません（お選びいただいた施設は同じ扱いです）。 見学のうえ、実際に入所するお気持ちのある施設だけをお選びください。
- 順番は申込みの
早さで決まりません - 要介護度・ご本人の世帯の状況・主たる介護者の状況・市内居住で 85 点満点の点数をつけ、さらに施設ごとの加点（25 点まで）を加えた 合計 110 点で、必要性・緊急性の高い方からご案内します。 今すぐ入所を希望しない「予約的なお申込み」はできません。 施設からのご案内をお断りになった場合、そのお申込みは取り下げの扱いになることがあります。
- WEBでも紙でも
点数は同じ - 郵送・来所でのお申込みも、これまでどおりお受けしています。 WEBからお申込みになっても、点数や順番が有利・不利になることはありません。 WEBは、書き写しの間違いが起こりにくく、施設への共有が早いという利点があります。 紙の申込書はこの画面の下から印刷できます。
- 有効期間は1年間
- 受付日から 1年間有効です。本日お申込みになると 2027年8月3日 まで有効です （目安。実際は受付日から1年）。 期限が切れる前に継続のご案内をお送りします。継続のお手続きがないまま期限を過ぎると、 取下げの扱いになりますのでご注意ください。
- 入力の途中で
中断できません - 入力内容はご利用のブラウザの中だけで持ち回っています（暗号化しています）。 ブラウザを閉じたり、画面の「戻る」ボタン以外で移動すると、最初からやり直しになります。 お時間に余裕のあるときに、最後まで一度で入力してください（目安 20〜30分）。
この画面で入力する内容
| ステップ | 入力する内容 | 申込書の面 |
|---|---|---|
| 1 本人の情報 | お名前・フリガナ・性別・生年月日・住所、介護保険者番号・被保険者番号、要介護度、認定有効期間 | A面 |
| 2 申込者とケアマネ | 連絡窓口になる方のお名前・続柄・電話番号・メール、担当のケアマネジャー | A面 |
| 3 本人・家族の状況 | （ア）ご本人の状況（イ）主たる介護者の状況（ウ）勤務状況、現在の状況と介護サービスの利用状況、その他の状況 | A面 |
| 4 本人の状態 | 食事・排泄・入浴・更衣・動作・身体の状況・睡眠・嗜好品、認知症の状態、医療情報 | B面 |
| 5 希望する施設 | 入所を希望する施設（5か所まで・順位なし）、従来型は居室の希望 | A面 |
| 6 保険証の添付 | 介護保険被保険者証（写）の写真またはPDF | ― |
| 7 同意と確認 | 入力内容のご確認、同意書1〜4、ご本人・申込者のお名前、確認コードの入力 | B面 |
B面の項目は「分かる範囲」でご記入いただくもので、お医者様や看護師の方に記入をお願いするものではありません。
紙の申込書は、公益社団法人 横浜市福祉事業経営者会のホームページから印刷できます。 WEBでも紙でも、点数に差はつきません。 ご記入のうえ、郵送または来所でお出しください。
- 入所申込書 A面（PDF） ご本人・ご家族・希望する施設をご記入いただく面です
- 入所申込書 B面（PDF） ご本人の状況・介護をされている方についてご記入いただく面です
- 特別養護老人ホームの入所申込について（経営者会のホームページ） 申込の要件・提出先・様式の版などがご覧いただけます
いずれも経営者会のホームページ（別のサイト）が新しい画面で開きます。 PDFは印刷してお使いください。 うまく開かないときは、お電話でもお送りします（045-840-5817／受付 9時〜17時、土日祝日休み）。
お電話でのお問い合わせ：特別養護老人ホーム入所申込受付センター 045-840-5817（9時〜17時、土日祝日休み）／FAX 045-840-5816