入所申込書 A面
介護保険被保険者証をお手元にご用意ください。保険者番号・被保険者番号・要介護度・認定有効期間は、 すべて保険証に書かれています。
このままお申込みいただけますが、選んだ内容に応じて増える入力欄（ケアマネジャーの連絡先・ 施設名・病院名など）は、「次へ」を押したあとに表示されます。 そのときに続けてご記入ください。うまくいかない場合は、郵送または来所でのお申込みもご利用いただけます （受付センター 045-840-5817／9時〜17時、土日祝日休み）。
姓と名の間は空けてご記入ください。
カタカナでご記入ください。
西暦でご入力ください。和暦の方は次の表をご参考に。 明治＝1867年＋元号の年／大正＝1911年＋／昭和＝1925年＋／平成＝1988年＋／令和＝2018年＋。 （例：昭和15年＝1925＋15＝1940年）
郵便番号を入れると、区と住所が自動で入ります。
横浜市外にお住まいの方は「市外」をお選びください。
建物名・部屋番号までご記入ください。
保険証の下のほうにある、6桁の市区町村の番号です（横浜市は 141600）。
保険証の右上にある10桁の番号です。 暗号化して保存し、画面には下4桁のみ表示されます。
要支援1・2、自立の方はお申込みできません。
上の介護保険者番号が 141600 の方は「はい」です。番号と食い違っているときはお知らせします。
やむを得ない事情によりご自宅で日常生活を営むことが困難な方が対象です（特例入所）。 当てはまるものすべてをお選びください。お申込みを受け付けた場合、その状況を横浜市へご報告します。
別紙・添付書類ではお受けできません。この欄にご記入ください。
入力内容は暗号化してこの画面の中だけで持ち回っています。ブラウザの「戻る」ボタンは使わず、 画面の下にあるボタンで移動してください。